Recurso humano

La toma de agudeza visual y el examen ocular pediátrico de tamizaje deben hacerse idealmente por un oftalmólogo o por un optómetra; en ausencia de uno de ellos por un médico general o especialista y pueden ser realizados en un nivel de atención bajo. El examen optométrico debe ser practicado por un optómetra. El examen oftalmológico debe ser realizado por un oftalmólogo (30).

Cuadro resumen nivel de evidencia

Flujograma

Evaluación de los pacientes en riesgo de retinopatía de la prematurez

Introducción

La retinopatía de la prematurez es una enfermedad de la retina que afecta a los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que puede dejar como consecuencia la ceguera permanente en un grupo pequeño pero significativo de estos pacientes. Los resultados del estudio multicéntrico cooperativo de crioterapia para retinopatía de la prematurez mostraron que el tratamiento producía una disminución de 51,9% a 30% en la incidencia de pliegues traccionales de retina del polo posterior y de desprendimiento de retina, y una disminución de 64,3 a 44,7% en la incidencia de resultados visuales adversos, evaluados a los quince años de seguimiento (12, 34, 35). Debido a los posibles beneficios de la crioterapia y más recientemente del tratamiento con láser(36, 37, 38) es indispensable la evaluación de los pacientes en riesgo desarrollar retinopatía de la prematurez (A:1) (12, 35, 36). 

Idealmente, esta evaluación debe ser realizada por un oftalmólogo con experiencia en este tipo de exámenes (oftalmólogo pediatra o retinólogo) (A:1) (12, 35, 36), y en caso de no estar disponible un oftalmólogo con estas características esta valoración puede ser realizada por un oftalmólogo general, en un nivel de atención alto.

Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento

Todos los recién nacidos con antecedentes de peso menor de 1.500 g o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, o pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos, que en concepto del neonatólogo hayan tenido un compromiso grave de su estado general en el período neonatal, deben ser evaluados en por lo menos dos ocasiones antes de ser dados de alta por el oftalmólogo; solo se podrá dar de alta a un paciente en el primer examen si en éste se comprueba que la retina está completamente vascularizada en ambos ojos (A:1) (12, 35, 36).

Los hallazgos deben ser clasificados y registrados de acuerdo con el Sistema Internacional de Clasificación de la Retinopatía de la Prematurez (39). 

La primera de las evaluaciones que sean necesarias se debe realizar a las 4 a 6 semanas después del nacimiento o, alternativamente a las 31 a 33 semanas de edad postconcepcional o postmenstrual, y el tiempo y el número de los exámenes subsecuentes deben ser determinados por el examinador; en el sitio donde es evaluado el paciente no se tienen los recursos para tratarlo se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar su traslado, de tal manera que se pueda realizar el tratamiento de forma oportuna.

La necesidad de tratamiento del paciente debe ser determinada por el oftalmólogo examinador, y este debe ser realizado dentro de las 72 horas siguientes de su indicación, por lo menos en uno de los dos ojos en un nivel de atención alto. 

Con frecuencia los pacientes prematuros que están en riesgo de desarrollar la retinopatía de la prematurez llegan a la edad en que se deben realizar o continuar sus evaluaciones oftalmológicas en la época en que se les da de alta en las unidades neonatales. Por lo tanto, es importante que cuando se decida trasladar al paciente o darlo de alta, asegurar que al sitio donde sea remitido el paciente o a donde se vaya a realizar el seguimiento, se cuente con la posibilidad de continuar el seguimiento del estado ocular por parte de un oftalmólogo, en caso de que el paciente requiera que se le realice seguimiento por más tiempo (según el concepto del oftalmólogo evaluador).

Examen de optometría

Un optómetra calificado debe practicar el examen optométrico, a todas las personas que resulten positivas en las actividades de detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual o positivas en el examen ocular pediátrico de tamizaje El examen consta de:

• Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco (diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4) 

• Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patoló- gicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacrimal (A:5) (4) 

• Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patológicos encontrados (A:5) (4) 

• Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos encontrados(A:5) (4) 

• Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos patológicos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalinoc (A:5) (4) 

• Valoración de Reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y bilateral(A:5) (4) 

• Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann, indentación de Schiotz u otro) (A:5)(4) 

• Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encontrados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4) 

• Queratometría 

• Refracción estática y dinámica o ambas, según sea el caso 

• Subjetivo según sea el caso 

• Valoración de la visión cromática y la visión estereoscópica. 

El examen optométrico periódico en los adultos mayores de 40 años es importante para detectar tempranamente y tratar alteraciones visuales propias de este grupo de edad, como la presbicia. A su vez, la consulta por presbicia es una oportunidad para detectar tempranamente patologías visuales y remitir oportunamente a los pacientes al oftalmólogo (A:5) (33)

Examen oftalmológico

El examen visual debe ser practicado por oftalmólogo, en un nivel de complejidad medio o alto y se debe realizar a las personas a quienes se les haya detectado patologías oculares y necesiten ser tratadas por oftalmología, según lo indicado en el flujograma. 

• A pacientes diabéticos una vez realizado el diagnóstico de la diabetes y posteriormente cada año (A:1) (4, 11, 22, 23) 

• Anamnesis: se deben explorar los síntomas de pérdida de agudeza visual y antecedentes patológicos relacionados con el deterioro del órgano blanco (diabetes, hipertensión, entre otras) (A:5) (4) 

• Valoración de párpados, órbita y anexos: describir los hallazgos patoló- gicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestañas, cejas y vía lacrimal (A:5) (4) 

• Valoración de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patológicos encontrados(A:5) (4) 

• Valoración de conjuntivas: describir los hallazgos patológicos encontrados (A:5) (4) 

• Valoración de córnea y segmento anterior: describir los hallazgos patológicos encontrados en córnea, cámara anterior, iris y cristalino (A: 5) (4) 

• Valoración de reactividad pupilar: describir los hallazgos patológicos encontrados bajo estímulos de luz y acomodación unilateral y bilateral (A:5) (4) 

• Medición de presión ocular: anotar el dato numérico, en milímetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanación de Goldmann, indentación de Schiotz u otro) (A:5) (4) 

• Valoración del fondo del ojo: describir los hallazgos patológicos encontrados en vítreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4).

Toma de agudeza visual

Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a los 14 años y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes actividades:

 Examen de visión lejana

Las características técnicas de esta actividad son: 

• Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabéticos o direccionales) 

• Realizar el examen en un espacio con iluminación suficiente, similar a la luz del día 

• Contar con un área de examen en donde sea posible establecer una distancia de seis metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se esté trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros 

• Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo 

• Registrar el resultado del examen en forma numérica de fraccionarios, expresada en pies 

• Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a través de un agujero estenopéico, si hay mejoría de la agudeza visual deberá realizar examen de optometría complementario, si no hay mejoría se debe remitir el paciente a una valoración oftalmológica.

• Si después de la corrección optométrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmólogo.

Examen de visión cercana

Este procedimiento es realizado con la población de 4 años, de los 7 a los 14 años, y de los 20 a los 40 años, teniendo en cuenta las siguientes actividades: 

• Contar con una Cartilla de visión próxima para alfabetas y analfabetas 

• Ubicar a la persona en relación con la Cartilla de visión próxima a una distancia de 33 a 40 cm 

• Contar con iluminación adecuada 

• Realizar evaluación individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presión sobre el mismo 

• Registrar el resultado del examen en escala métrica (0.50 M equivalente a 20/20) 

• Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deberá realizar examen de optometría complementario para visión próxima 

• Si después de la corrección optométrica adecuada, la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmólogo. 

Adicionalmente a la toma de agudeza visual de debe realizar, según sea más conveniente un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones antes anotadas y, si se presenta alguna anomalía, el paciente debe ser remitido al oftalmólogo. 

De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da información y educación sobre los factores de riesgo y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesión y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual. 

Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico general o al especialista (30).

Definiciones

Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los ojos del paciente y se observa a través del oftalmoscopio directo, se ve en el área de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones normales debe ser simétrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior. Cualquier alteración de estas características o la ausencia del rojo retiniano implican estados patológicos del ojo, con implicaciones graves para el desarrollo visual, en especial en la edad pediátrica (6). 

Inspección: se refiere la observación del paciente a simple vista con la ayuda de una linterna, tomando en cuenta características del paciente tales como simetría de la cabeza, posición inclinada o girada de la cabeza, apéndices auriculares, posición y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalías en forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteración relacionada con el aspecto normal del globo ocular (anomalía estructural) (6). 

Fijación y seguimiento: con un objeto lo más pequeño posible que logre llamar la atención del paciente, se evalúa la capacidad del paciente para realizar fijación del objeto, se evalúa si la fijación es central, y si es capaz de realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego se evalúan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que presentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la fijación. El reflejo de fijación está desarrollado hacia los dos meses de edad (6). 

Oclusión alternante: complementa el examen de fijación y seguimiento, principalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este caso a veces es difícil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un déficit visual, consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si el paciente rechaza la oclusión de alguno de los ojos, que consiste el que el paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza maniobras con la cabeza par evitar la oclusión, si consistentemente rechaza mas la oclusión de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visión del otro ojo. 

Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del paciente y una vez que el paciente esté fijando la luz evaluar si el reflejo de la luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado hacia el lado nasal de la pupila y esta descentración debe ser simétrica. Cualquier desviación de este patrón indica que los ejes visuales están desalineados o sea la presencia de un estrabismo (31).

Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen y una vez que el paciente esté fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1 a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza un movimiento de refijación, posteriormente se repite la misma maniobra en el otro ojo, si se presenta algún movimiento de refijación indica la presencia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser remitido para valoración oftalmológica (29).

Examen ocular pediátrico de tamizaje para recién nacidos hasta la edad preescolar

Este procedimiento es realizado con la población de recién nacidos, a las 6 a 8 semanas, de los 6 meses al año y de los 2 a los 3 años de edad. 

En este grupo de edades, en que los individuos son muy rápidamente cambiantes, son indispensables métodos de evaluación diferentes al de la toma de agudeza visual, los métodos utilizados van cambiando de acuerdo con la edad del paciente. En la siguiente tabla se pueden ver los métodos utilizados más recomendados, de acuerdo a la edad, durante toda la infancia y las indicaciones de remisión al oftalmólogo o al optómetra (A:5)(5) 

Este examen deberá ser realizado por el optómetra u oftalmólogo; en el evento de no contar con este recurso podrá ser realizado por el médico general o especialista (30).

Tabla 3 

Examen ocular pediátrico